莊明哲教授心靈衛生講座：憂鬱症（Depression）的症狀
彭武見記錄

編者按：彭武見博士是桃園縣新屋鄉人，小學畢業後，老師建議他考新竹中學，竹中畢業後，保送台灣大學。台大藥學系畢業後，來美深造。獲Washington State University 藥學博士學位，曾任美國國家健康衛生研究院（National Institutes of Health）及伊利諾大學（University of Illinois）博士後研究員，現任輝瑞（Pfizer）資深科學家。彭博士是聖地牙哥台灣中心長輩會合唱指揮陳松美女士的夫婿。

很高興今天大家雖忙,能來參加這個討論會。10月我們討論過憂鬱症（depression）的原因，今天我們來討論Depression 的症狀，12月再討論治療。上次我們討論過Depression的原因很多，其中最主要的，最近科學証明知道跟我們個人的遺傳因素（基因，Gene, DNA）和體質很有關係。體質上抵抗力強的人，環境壓力雖大，也比較不會有Depression。相反的，抵抗力弱的人，家中發生一點小事或一點點操煩就容易得到憂鬱症。這是以前就知道的。以前認為Depression的原因和體質有關而已，上次已談過Depression和我們的DNA有關。我們也討論過對Depression而言，DNA有強的也有弱的，強者不容易得Depression，弱者則容易。除基因和體質之外，外在環境也很重要。外在因素不但影響DNA的表現，也影響到我們體內各種化學的平衡（chemical balance），而影響到情緒的平衡。上次我們最後討論到氣候，在陰暗日光少的地方Depression較多。San Diego日光很多，王克雄先生常說San Diego是世界上最好的地方。所以以前許多學者爭論Depression是因為基因或因為環境，事實上兩者是同一件事。環境不單是外在環境，我們體內環境常被忽略。體內Hormone 的分泌影響情緒的幅度很大。

今天我們要討論的是什麼是憂鬱症。我們要討論是臨床上需要治療的Depression，所以請不要隨便自認為自己有Depression。但也有人有Depression卻自己不知道。根據統計，十人中有一個人有Depression的症狀。在一生中30%的人有經歷過Depression，Depression是情緒的問題，大部分（90%） 有Depression的人會長時間繼續覺得悲傷。不是悲傷感覺一、兩個小時就過了，這是暫時的失望，大家都會有，如果沒有這人反而可能有問題。臨床上Depression的症狀會持續兩星期以上，更重要的是你沒有辦法做日常工作（dysfunctional）。如果沒有這些臨床症狀，就不算Depression。有這些症狀的人愁眉苦臉，旁人很容易看出來。但也有很難看出來的，尤其是小孩。小孩不肯講，難診斷。Depression的人除了悲傷之外，以前喜歡打高爾夫球，喜歡游泳，現在不喜歡。以前有興趣的事，現在都沒有了。以前的熱情和快樂都不見了。性慾和食慾都減少，不喜歡社交，所以你們今天來就是沒有Depression！有Depression的人不喜歡社交（social gathering），小孩或小孫子孫女來了覺得很操煩。如果孫子來了，樂得連先生都忘了，明顯的你沒有Depression。

以前我們討論過焦慮症（anxiety）的人會覺得操煩，Depression也會使人覺得操煩，但Depression和Anxiety不同。診斷很重要，用藥治療的方法也不同。如果沒有診斷正確，你們看醫師就白看了。Depression在身體上所表現的症狀，常與自主神經的功能有關。例如肚子痛，下痢等等。也常常會有睡眠困擾（Sleep Disorder）。睡眠困擾有一種是不能入睡，以前很好入睡，現在常常不容易入睡。翻來覆去，常想到過去什麼事不對。但如果你一輩子都是這樣，那就不能算是Depression的症狀。第二種是半夜醒來不能再入睡（Midnight Insomnia）。第三種是變成很早醒來，以前都睡到八點，現在3、4點就醒了，不能入睡。但如果你一向都是那麼早醒來，這也不能算是Depression的症狀。Depression的人食慾會減低(loss of appetite)，不想吃東西。但也有相反的，這種人喜歡大吃，吃得身體都胖起來，這容易發在年輕人身上。Depression的年輕人有時會過量的吃或狂飲（ over eating or binge eating），Depression的人會每日疲勞無力，沒有做劇烈運動，但覺很累。尤其是早上最不好，睡不醒，起不來。　Churchill在第二次世界大戰時有嚴重的Depression，常常睡到不能起床，過了兩個星期好了變成很有活力，能在電台廣播，鼓勵英國人生抵抗德國。戰後才知道他是有 manic-depressive disorder和我們所討論的Depression不同。

臨床上比較有經驗的醫師應該會問到一些病人不敢說的問題，就是性生活。尤其是男人，女人比較上更不談。但醫師要問才知道，因為Depression會影響病人的性慾。男人甚至會變成不能性交（Impotent）。病人的行動變很慢，走路慢，說話慢，思想慢，做事也慢。這也是一些重要的症狀。眼睛常常只看一個地方，不會轉移視線。有些病人你用手在他眼前搖動，他眼睛也不動。將他手舉起，他的手就停在舉起的位子。將他的枕頭拿走，他也不會移動。這些是嚴重的症狀。但也有相反的，病人是Restless，走來走去，雙手雙腳不停的搖動或咬指甲。Depression的人常常情緒低落，沒有motivation沒有self-interest，工作上也沒有興趣。家裡的事也不理，沒有進取心，沒有自信，只覺得凡事都沒有希望。以前頭?梳得很整齊，衣冠畢挺，領帶掛得很好看。現在衣飾不整，不帶領帶了（這兒的人普通都不帶領帶，聽說在UCSD，帶領帶的人是來job interview 的人）。個人衛生（personal hygiene）也?略了。不但如此，各項事上都看成不好，好事也看成不好。許多事都責備自己（self blame）。這和每件事都責怪別人正好相反。Depression的人大事小事都自責。開始覺得人生沒有意義，開始計劃想自殺，有時旁人會覺得奇怪，這人看起來好好的，為什麼突然想自殺。這是因為旁人不知道病人有Depression已經有一年多了。旁人不知，他自己也不去找醫師治療。統計上約有1% 有Depression的人。Depression發生後，一年內會自殺，而自殺的人80%和Depression有關。這種需要找醫師治療，越早治療，越可以治好。

Depression的人除了會想要自殺之外，精神不能集中，別的病，例如Alzheimer 開始也有精神不能集中的症狀，不太容易分別。但Depression的人不是真正的不記得，只是自己覺得記憶越來越不好。跟他談話就知道他的記憶很好。Alzheimer的人是自己認為記憶力很好，事實上不好。Depression的病人比較嚴重的會聽到有聲音對他說他做的事都不對。有人說這是鬼的聲音。事實上身體有病。許多Depression的病人都先去看內科醫師，內科醫師很忙，通常不會問到一些我們剛才討論的問題。身體檢查結果什麼都好，怎麼說頭痛呢？大概是病人自己想出來的。甚至有些病人自認為有Cancer，檢查結果沒有。我以前在台大醫院時，有些內科介紹來的病人會很生氣說“我沒有神經病，怎麼要我找精神科，那個內科醫生大概自己有問題。”我慢慢和他談，慢慢的講，一會兒眼淚就流出來了。都是婆婆多壞多壞，或媳婦多不好。奇怪的是婆媳之間相處常常有問題，兩人同佔一人：丈夫和兒子，就常有問題，為小事操煩。我跟這病人談完之後才對他說「你運氣好，內科醫師發現你沒有高血壓，沒有糖尿病，要恭禧你了。」這樣病人才慢慢安定下來。這樣就建立病人的信?，可以開始發現他更多的問題。

以前的診斷沒有什麼標準，如果教授診斷病人是Depression就是Depression，學生診斷的不算。現在不同了，現在有診斷的基礎，要在標準症狀裡有幾個症狀表現出來才算是Depression。我現在的研究是看看有沒有辦法從檢查腦和血液能預測Depression或Depression而想自殺的傾向。以前基因所表現（expression）的，沒有辦法檢查。現在開始可以了，基因在腦內的表現是人死之後從post-mortem 才能檢查。我現在做的是在人還活著時用血液內基因的expression去了解Depression。Depression一般說起來有二大類，第一類是Major Depression 。這種Depression的人常常二星期到一個月以上沒有辦法做每天正常要做的事，變成Dysfunctional。另一類是Minor Depression ，這種病人有幾天Depression，好起來了，又幾天Depression，然後又好起來。這樣持續下去。這兩類Depression的醫治方法不同，下期再討論。

診斷Depression先要診斷身體的疾病。現在醫藥發達，用藥很多，所以醫生首先要問病人吃什麼藥，例如高血壓，關節炎，糖尿病用的藥等等。尤其老人家，有人同時要用十多種藥丸數不清，呼孫子孫女來幫忙算。許多藥的合用（drug combination）有不良的?果，所以我主張不需要的藥，最好不要吃。教病人不要吃藥，像我這樣的醫師大概賺不到錢。每次醫師給你處方時，要問清楚每種藥是做什麼用的。別的醫師又給你別的藥，你如果跟醫師說這些藥合起來用會產生副作用，醫師又會給你另外一種藥來治療藥物的副作用。了解病人用的藥是診斷Depression時很重要的，身體上別的病也會和Depression有關。感冒，傳染病如果一、兩星期還沒有治好，有時也會使病人變成憂鬱症。癌症（cancer），尤其是胰臟癌，開始的症狀是Depression。甲狀腺癌，中風後手腳不能動會使腦部控制情緒的部位受到影響，而造成Depression。有時維他命不足也會Depression，但有時維他命吃太多也不好。以前認為Vitamin E可以治百病防老，現在雖未有最後結論，但一般認為每日200單位最好，400單位也可以，超過400單位不好。以前認為　Vitamin E會幫忙身體排除癈物和毒素，現在認為吃太多vitamin E的人會早死。

我們以上所討論的叫Unipolar Depression，但有些病人在Depression低潮之後，接下來會變成一段時間的高潮。高潮時，雖然沒有錢，自己卻認為富有，錢要給別人，認為自己很偉大，這就是manic depressive disorder。這種病人是depression 和mania 交替發生.今天我們不詳細討論。另一種Depression的情形是家中有人過身，普通人對親人過身的傷心3個月到6個月會漸漸過去。如果悲傷持續很久，需要看醫師治療。如此看來Depression的原因和症狀很多，一般Depression是慢慢開始，但也有突然發作的，一般治療約80%會治好，剩下10到20%醫不好，不會完全好。

根據統計，一般人在一生中不論有沒有Depression，約15% 的人會有過想自殺的念頭，這點很重要。因為有Depression的人有自殺的念頭比平常人高，比較有經驗的醫師會注意觀察，尤其是治療快好時，以為沒有問題了；但這時卻是最危險的時候。病人會用?單接起來上吊，是在快好時，醫師和家族都不注意時。病人自殺，為什麼呢？因為在Depression很厲害時，病人雖在心中有自殺的意念和計劃，但沒有力氣去做成他的計劃。所以Depression快好時要注意，自殺常在這時發生。自殺普通女性多於男性2倍到3倍。這區別雖然學說理論很多，但原因不知，普通Depression開始在20歲到50歲最多。奇怪的是很多精神病是在社會教育和經濟基層（social, educational and economical class）低的人較多。但Depression卻相反，depression and mania 常是有錢和社會地位比較高的人多。在坐各位，你們都有成就有錢，但你們沒有這些病，不要擔心。有時maniac的病人會一直買房產，沒有錢也借錢去買。因為他是maniac 不知後果。最後一般家族中如有Depression的人，得到Depression的可能大一點，比家族沒有病例的人可能性高。

今天就討論到這裡，因為這是我的飯碗（bread and butter）我可能講得很快,如有所不懂或有問題的提出來問。我知道的就回答，不知道的我就告訴你我不知道。

問：醫生會診斷Depression，知道什麼是Depression。醫生自己會不會有Depression？
答：會的，原因是Depression和遺傳和體質有關。不是說做精神科醫師就對Depression有免疫。也許有人因為家人有心臟病，決定去做心臟科醫師，但不能說醫師就不會生病。只是醫師比較知道病的症狀和預防的方法，但最後醫師和別的人一樣到時也都會死去。

問：Depression能不能預防？用什麼方法預防？
答：現在只能早知道早做調理（intervention）可以減低變成慢性Depression的病。我做的研究是想能早期發現Depression的臨床症狀，可以做早期調理。我來San Diego的目的之一是想成立一個防治中心，極輕度的Depression就可以開始調理。我的工作還是在求了解，還沒到臨床應用。

問：所謂旁觀者清，當事者迷。醫師會不會自己有Depression而不承認？
答：有這個傾向，醫師普通很忙，自己不去看病，連家人也不太照顧。有位太太說，她的醫師丈夫很忙，她生病時先生就說吃一顆Aspirin就好了。據說有位太太去診所掛號看自己的先生的門診。先生說：你來做什麼？太太就說：我在家身體不舒服，你郤不照顧，我只好來掛號。醫師有時忽略自己的健康，家族和家務都不照顧。認為首先要照顧別人，照顧自己和家人變成自私。現在女醫師越來越多，先生就埋怨太太都不理他。

問：有Depression的人凡事都認為自己錯，但有些人卻是認為都是別人不對，這是什麼病？
答：這或是個性或是偏執狂（paranoia）。這種人會幻想，會猜疑。凡事都別人不對，個性僵硬。這種人很危險，會懷疑而自殺。碰到這種人不必跟他爭論，因為理論也沒有用，要小心對付這種人。

問：這樣看來，毛澤東、蔣介石、Hitler 和Hassan 都有神精病，認為別人不對，不合他意就殺人。
答：不知道是不是神經病，這情形是慢慢造成的。周圍的人開始，不對的事也不敢對這些人說，漸漸讓這些人自認為自己很能幹，所以最可憐的人是周圍的人不敢對他說真話。不對也不敢說，讓他生活在虛假的幻境中，久了以後就像腦中毒一樣。所以現在有些公司規定如果上司不對，一定要報告，不然這個公司會變成很可憐的地方。

問：有Depression的人治療好了以後，是否比較沒有得過Depression的人容易又得到Depression的病？
答：有這個傾向，有的Depression的病人，病好了不會再發作，但有的很容易又得到Depression。

問：因為Depression的臨床症狀很多，而且含糊不清，是不是內科醫生介紹到精神科的病人都是Depression？
答：現在已有診斷的標準，有五項標準症狀，病人要表現三項以上才算是Depression。以前比較沒有標準，教授診斷為Depression就是Depression，現在學生會質問為什麼。現在內科醫師也要照用這些診斷的標準。我做的研究想用腦神經精神學理論（Brain Neuropsychiatry）做診斷，但尚未到臨床應用。我現在找9個國家建議用共同的診斷。精神病是腦的疾病，用腦的結棈和功能（structure and function）可以找出Depression和其他精神病的病源。

問：如有人有Boderline Depression，是否有什麼食物（不是藥物）可以增加抵抗力？
答：我不知道，但現在知道的是運動很重要。不論什麼病運動都有幫助。不要吸煙、飲酒，少吃油膩，少吃red meat ，減少壓力（stress）會減少Depression的發作。

問：Depression是人的體質還是環境造成的？
答：人的體質和環境都是因素，是雙面的。個性上引退（withdrawal）不喜歡社交的人，Depression的可能性多，比較喜歡合群的可能性少。

問：如果20－50歲的人開始有Depression的人多，機會大，為什麼新聞報導上常有20歲以下的年輕人因為學校或朋友的壓力就尋短見自殺。這是不是Depression？
答：我們常以為外在環境的壓力導致Depression，但不一定。有人壓力很大，也不會有Depression。有人壓力小小的，就會想自殺。這種人體質上抵抗力弱。至於年輕人的自殺，不單是Depression。年輕人有衡動性（impulsivity）失戀或別的不得意事，不會自己解決，也不和父母商談，氣惱而自殺。這些年輕人可能是有輕度的depression而已，但想不通就計劃自殺。我做的研究也想知道為什麼類似病情的，有人會自殺，有人不會。我們只知道有衡動性的病人，自殺的可能性多。

問：心理和生理通常是兩個不同的境界。靈性（spiritual）和生理是否有相關？精神病是不是受靈性的影響？因為常聽人說有罪惡感（feeling guilty ）？
答：以前病人若說他會聽到聲音，醫師或旁人會說這是病人自己想出來的一種幻想。現在用MRI檢查才知道當病人自己聽到聲音時，在他腦裡控制說話的部位(vocal area)有活動（activity），所以這種病人聽到的是自己說話的聲音。正常人可以區分自己的聲音（inner voice）和外在的聲音（external voice），病人則分不出inner voice 和external voice。

問：有人如果事實上沒有做壞事，但一直相信自己做了壞事，這是不是Depression或會引起Depression？
答：精神和肉體是連在一起，只是表現不同。例如：肝病是肉體的病（physical disease），精神病（mental disease）是腦的病。自認為做錯事或罪惡感可能是精神或靈性的病（mental disorder or spiritual disorder）。兩者不同，有時很難分辨，但有些卻區別很明顯。

問：剛談的病人會聽到聲音，是不是有藥可醫治？
答：有的，這情形很容易控制，吃藥就好，但要持續吃。很多藥物不單是治療Depression的，高血壓的藥和許多其他病的藥都要一起吃。醫藥的進步到現在，大部分的藥都是治症狀，很少能根本治療的。對現在基因的了解越來越多，從基因表現出來的蛋白質（proteins），大家都在研究，這個世紀會研究許多出來，醫藥會有很大的變動。以後的治療可能會因個人體質，家族和環境不同，而照個人的基因，將治療變成個人化（individualized medicine）是沒有和別的任何一個人相同。我們會有一個基因的籌碼（gene chip）用電腦一讀就知道我們有沒有糖尿病，Depression和其他疾病的傾向。如有則可以看出如何預防，如何治療最好。現在尚未到這個地步。病人有同一個診所結果，不論白人，黑人或黃人，都用同樣的治療。但對我們黃種人個子小，所以給白人的藥量是很大的，因此藥拿回家去，是否要考慮先試一半的劑量，看看有沒有副作用。我們可以說在醫療個人化之前，東方人適合的藥量應比白人的劑量少。

問：什麼時候或那種情況下要做腦的掃描（brain scan）?
答：如果你願意給人做實驗會受歡迎，但brain scan現在還不是例行檢查。如果病人嘔吐不停或腦瘤就一定要做scan。

問：現在藥廠製造藥品是大量生產，每項藥品都是給許多病人用。現在藥已經很貴，以後如果醫藥變成個人化，藥廠要如何賺錢？藥不是更貴嗎？
答：因為基因的重要，每個病人治療的方法應該是個人化。現在藥廠已經注重這點，開始研究pharmacogenomic，這是研究基因對藥理和藥物作用的關係。比方說乳癌有很多種，pharmacogenomic是要找出癌細胞的基因，看看那一個抗癌藥對這個病人最有效，就用這藥對症給這個病人。所以醫藥個人化的一個方向是要找所有已經核準上市的藥中，那一種藥對病人最有效，而選擇這個藥給這個病人。在某些情況下，疾病的醫療是每個病人要個別發明製造對他有效的藥物。我前幾天到一個大藥廠演講，內容包括如何影響或增加或減低基因的表現（up and down regulation of gene expression）可以找尋藥物來影響基因的表現，或者病人缺乏某種基因所產生的proteins 就可以製造這些proteins給這病人補足。這樣的做法比較可以從根本治療。我現在在研究求知不是要賺錢，不然我就不會留在學校教書這麼多年。

問：X光不能多照，MRI是不是有害？
答：MRI是用磁波和X光不同，到現在沒有證據說MRI對身體有害。

問：聖經裡記載鬼附身的事，這是不是與Depression有關？
答：鬼附身是突然發生的，和日常生活沒有關係。Depression是經過長時間才表現出來，鬼附身的事我沒有研究。

問：醫藥保險一般不包含mental health為什麼？
答：現在美國人如家族中有精神病，不再隱藏而敢直言。有一個組織叫NAMI　(National Association of Mental Illness)有在遊說國會，要求健康保險包括精神健康（mental health），但聽說保險公司大舉反對。他們反對的說法是因為精神的病很難診斷。如果健康保險也包括精神健康，濫用保險的可能太大。事實上，有許多精神上的病，例如Depression已有公認的診斷標準，不會導至濫用保險。我是做研究的人，所以雙方的遊說我都沒有參與。

問：如果醫師常和有Depression的病人相處，是否會得到Depression？
答：你看我有沒有Depression？我沒有。有時和太太意見不同，說一說就好了，有事壓在心裡不說的最不好。宗教信仰上忍在心中不說的都不好。重要的是你要能夠原諒你自己，不是別人。宗教信仰是因為神原諒我們，我們可以原諒自己和原諒別人。也許有些人在個性上就是比較容易原諒人，有人是因為宗教信仰。神原諒他，他從上面來的力量可以原諒別人。原諒不是忘記，但信仰有幫助，原諒和精神健康有關係。有問題不必要壓在心裡，要和對方好好談。但要生氣過後再談，原諒自己原諒人，對自己有好處。